Коронавирус COVID-19 и реалии украинской медицины: размышления франковского анестезиолога

Врач-анестезиолог — реаниматолог Центральной городской клинической больницы Ивано-Франковска, который имеет 40-летний стаж, написал статью о том, готова ли наша медицина к встрече с коронавирусом.

Praemonitus, praemunitus (Кто предупрежден, тот вооружен)

Сегодня в наши двери, хоть пока и мягко, постучал китайский коронавирус 2019-nCoV, а не так давно, в 2009 г. к нам приходил калифорнийский грипп. И ход нынешних событий в какой-то мере напоминает те далекие-недалекие времена, когда были надежды, что нас он серьезно не коснется, а как коснется, то как-то с ним справимся.

С американского континента в Украину грипп шел долгих пол года, а поэтому времени подготовиться было достаточно. Настоящий, китайский, как и тот, калифорнийский, наверное, не являются опасными для подавляющего большинства потенциальных больных, легче-тяжелее, быстрее-позже гарантированно выздоровеют. Но у незначительной части больных, пока точно неизвестно в какой, он может иметь тяжелое течение, ускладнившись тяжелой пневмонией, а дальше по нисходящей – таким грозным осложнением тяжелой пневмонии, как ARDS , что в упрощенном трактовании означает ,,шоковое легкое’, и которое известно по разным названиями миру уже около 60 лет, с последующим развитием полиорганной недостаточности и финальным аккордом в виде септического шока. Поэтому кардинальной задачей государства является локализация и нейтрализация возбудителя, потому что чем меньше людей заболеет, тем меньше будет тяжелых форм заболевания, тем меньше будет летальность.

Но, если локализовать коронавирус не удастся, то часть больных nCoV из числа тяжелых дойдут до критической границы, когда их жизнь повиснет на волоске, и спасти их в этой ситуации должны бы были хорошо организованы, правильно укомплектованы современным оборудованием и опытными кадрами украинские отделения анестезиологии и интенсивной терапии, более известные гражданам под названием «реанимации». Примерно так мы и думали тогда, еще в 2009 году. Но не случилось тогда, как думалось.

Через крайнюю тяжесть общего состояния больные очень быстро переводились с самостоятельного масочного дыхания кислородом на искусственное аппаратное кислородное дыхание и через пол суток, сутки, две, три — умирали. Следует заметить, что каждый из них лечился согласно протоколу, который был разработан лучшими украинскими специалистами, а тогдашнее правительство обеспечило безвозмездно, ежедневно, в полном объеме необходимые лекарства для всех реанимационных больных, суточная стоимость которых соответствовала примерно месячной заработной плате врача.

Однако, несмотря на, как нам показалось, искреннее желание власти помочь, финальные результаты были печальными: когда в США процент умерших реанимационных больных составил — 17%, в Мексике — 50%, то у нас — умерли почти все. Точные данные широкому кругу врачей неизвестны и сегодня, потому что хвастаться, наверное, было нечем, а то, что анестезиологи знают, то знают разве что друг от друга и от коллег из других регионов.

Поэтому важно было понять еще ТОГДА, почему так произошло и что нужно было сделать уже ПОТОМ, чтобы ТЕПЕРЬ на случай распространения чего-то подобного, как например сегодня коронавирус nCoV-19, результаты были не такими печальными. Ведь реанимации – это последняя линия обороны, за которой вечность.

В Украине реанимации начали массово открываться на рубеже 70-80рр. прошлого века. В Европе же первые появились еще в 30-х годах. Европейские с самого начала были нацелены за счет специально разработанного оборудования и соответствующих ему технологий, а также специально обученных кадров спасти жизни тех больных, которые бы скорее всего в других отделениях умерли. И понятно было, что это очень не дешево.

Через несколько десятилетий вновь созданные украинские реанимации имея ту же цель, но имея более чем скромное финансирование, а также плохое понимание каждой очередной властью что это такое «реанимация», а отсюда и неправильный организационную структуру (а откуда ей быть правильной, когда чужой опыт нам был в лучшем случае малоизвестен, а о существовании такой отрасли медицины, как интенсивная терапия, которую теперь в медицинских университетах преподают аж целый год, тогда никто и не догадывался), — все это в конечном итоге привело к тому, что задачи, которые сегодня рутинно с лучшими или худшими показателями решаются в реанимациях развитых стран, — является для нас непосильными. В переводе на понятный язык, – те очень тяжелые больные, которые в них выживают, у нас шансов выжить почти не имеют.

Опыт лечения критически тяжелых больных калифорнийским гриппом, то есть тех, которые уже не могли жить без аппаратного дыхания и вынуждены были лечиться в реанимационных отделениях, показал, что, так, как думала себе власть, как, что одного ящика правильных лекарств/на одного больного/на сутки — вполне достаточно для успешного лечения реанимационных больных, — показал, что далеко-далеко не достаточно и, что одни лишь медикаменты не могут дать положительного результата.

Не менее важной, а, вероятно и более важной стороной вопроса должна была быть тогда соответствующая временные, современная, современная вентиляция легких, а не устаревшая, допотопная, которую мы вынуждены были проводить. Современная – это качественная, я бы даже сказал «smart» вентиляция легких, которая могла бы спасти тогда хоть часть наших больных (а в США и спасла!). Могла бы, если бы была. Но не было.

В отличие от экспертов в этом деле, то есть анестезиологов, в понимании рядовых граждан, власти и к большому сожалению значительного большинства врачей других специальностей, особенно старшего возраста, а также разного уровня руководителей различных медицинских учреждений, — для успешного лечения критически тяжелого реанимационного больного, например больного на коронавирус, достаточно подключить к дыхательному аппарату (все равно какого, важно лишь, чтобы был исправен) и дать побольше кислорода и желательно более свежего, да еще и лекарств и, как поется в известной песне, «все будет хорошо у каждого из нас».

А, к сожалению, не будет. И, к сожалению, не было. Причина проста, и она на поверхности: чтобы правильно подобрать параметры вентиляции легких конкретного пациента с тяжелым, смертельно опасным повреждением легких нужен не анестезиолог, не много кислорода, а врач совсем другой специальности, который в мире называется «респираторный терапевт».

Дело не только в нажатии правильных комбинаций кнопок на аппарате, — это может сделать не только анестезиолог, но и интерн первого года обучения, а в подборе на основе перманентных артериальных газовых анализов крови такой дыхательной смеси, такого ласкового или не очень ласкового давления на легочные поля с соответствующей потребности экспозицией в различных фазах дыхательного цикла, чтобы, не нанеся вред легким, добиться попадания максимально возможного количества кислорода в кровь и тем увеличить шансы на выживание.

Но это не является легким и простым делом. Подбор параметров вентиляции для одного пациента может длиться даже часами и в конце-концов быть безуспешным, а порой даже и опасным для пациента. Это должен делать специалисты, которых в Украине нет, не было и в свете медицинской реформы, к сожалению, даже не предусматриваются.

В Канаде мне пришлось наблюдать за работой респираторных терапевтов еще 25 лет назад, а были они 30, 40 лет назад – мне неизвестно. Но я бы не очень удивился, если бы они были и тогда. Становится интересно, а почему у нас их нет и теперь?

Причин может быть несколько. Наши врачи даже высокой квалификации из других медицинских специальностей в лучшем случае очень туманно себе представляют, что это такое — респираторный терапевт, а рядовые врачи об этом даже никогда и не слышали, потому что их в те давние времена еще в советских медицинских институтах никто этому не учил. Другая, вторая причина – потому что это достаточно дорого. Иметь подготовленного специалиста мало. Это даже не пол дела. Надо еще иметь современный газовый анализатор крови (понятно, что иностранного производства), который, определяя концентрации кислорода и других компонентов крови далеко лучше, чем даже десять академиков оценивает, ведет, контролирует и дает возможность при необходимости немедленно скорректировать параметры вентиляции. Без коррекции газового состава крови (если нет газоанализатора), находясь на аппаратном дыхании, больной в состоянии критически повышенной через тяжелую дыхательную недостаточность кислотности всех органов и систем становится просто полностью нечувствительным к любому лечению. И если больного не удается вывести из этого катастрофического состояния, то часы его становятся поліченими независимо от того, кто бы не лечил, не лечил и чем бы не лечил.

Кстати: в год калифорнийского гриппа — это 2009 г., на всю Ивано-Франковскую область было никакого газоанализатора, хотя те больницы, которые проявляли заинтересованность без особых проблем еще в начале 80-х годов прошлого века могли бы их приобрести. Но те, от кого это зависело в те времена, совсем не понимали, что это и для чего это. Однако, помимо газоанализаторов и соответствующих специалистов нужны еще и особого типа дыхательные аппараты, которые, кроме заместительной дыхательной функции, которую имеют все аппараты, должны иметь еще и элементы лечебной функции. Украина таких производить не может, а те, что приобретены за рубежом, составляют незначительную квоту, возможно, достаточное для рутинной ежедневной работы, но их явно недостаточно для лечения nCoV при массовом, как в 2009 г. поступлении больных.

За возможного массового поступления пациентов в реанимации вырисовывается еще одна очень серьезная проблема: не нужно иметь медицинское образование, чтобы понять, что когда наша реанимационная медицинская сестра выполняла назначения врача, оказывая помощь 3-4-5-м тяжелым больным, как было в 2009г., то в развитых странах эту же работу выполняли в соответствии 3-4-5 сестер, а не одна. А если это будут очень тяжелые больные – то в этих странах может быть выделено даже 2 сестры на одного больного. Не вполне этический вопрос: сможет ли наша одна реанимационная сестра даже самая лучшая, за зарплату в 100 раз меньшую, как в сестры США (данные достоверные) качественно выполнить ту работу, которую в США выполняют 5 сестер? И еще один вопрос не очень в тему, но очень наболевший: рискуя своим здоровьем и даже жизнью, как в 2009 г. – она будет выполнять свою тяжелую, опасную, напряженную, грязную, абсолютно неблагодарную, но РАБОТУ, или будет, как теперь это модно говорить — «ОКАЗЫВАТЬ УСЛУГИ»? Если общество и впредь будет рассматривать работу сестер и других медработников, как «услуги»- что-то такое незаметное, маленькое, дрібненьке, простенькое, дешевеньке, — то и результат будет простенький, дешевенький и маленький, как в 2009 году.

За остаточного принципа финансирования нашей медицины в 3-4% от ВВП (а было и меньше), а не 7% ВВП, как в Словакии, которая не является самой богатой страной Европы и врачи которой даже цифру 7% считают ниже человеческого достоинства (а есть же еще страны и с большим процентом ) – рассчитывать на приличный уровень выживания критически тяжелых реанимационных больных, зараженных коронавирусом 2019 — nCoV может разве что безудержный оптимист. Но и в этой ситуации можно еще кое догнать. Было бы желание, средства, а также, чтобы политики не ввязывались в дела, в которых ничегошеньки не понимают, а лучше бы припильнували, чтобы февральский 2020 г. приказ МИНЗДРАВА №552, который по ключевым позициям просто переписан из январских рекомендаций ВОЗ, имел свое финансовое наполнение и был плотно прилегающий к украинским реалиям, а не, как по некоторым пунктам, дул нам о каких-то фантасмографії, не имея ничего общего с украинской реальностью. Как-то не очень хочется, как в 2009 году, с одной выделенной на три дня маской (а про респираторы тогда никто и не заикался – видимо забыли, или не знали, или, может, их не особо волновало?), без всяких очков (нужны были не любые, а специальные, которые плотно прилегают к лицу), без щитка на лице, без одноразовых халатов удлиненных, без персональных на каждого больного рукавиц, без 12 — разовой за 1час. изменения воздуха в палатах выполнять свой долг. Но придется. Наверное. Не дай Бог…

P. S. Кто не хочет кормить свою медицину — будет кормить чужую, но если у него есть деньги.

Festina lente. Спеши медленно.

Игорь Голинский, врач анестезиолог — реаниматолог, для Цензор.НЕТ

Подписывайтесь на канал Калитки в

Telegram
,
читайте нас в

Facebook

и

Twitter
,
чтобы первыми узнавать о ключевых событиях дня

Добавить комментарий