Изменится многое. Как реформируют медицину за пределами Львова

Современные Фапы, телесвязь и передвижные амбулатории. Львовская область уже получила более 300 миллионов гривен на развитие сельской медицины. Пока решается, как и на что их тратить, Tvoemisto.tv побывали в трех населенных пунктах – чтобы показать, как там сейчас заботятся о здоровье людей.

Четыре миллиарда гривен еще в прошлом году выделила Верховная Рада на развитие сельской медицины. Средства распределили между областями и дали четкие указания: строить новые амбулатории, жилье для врачей, закупать транспорт и оборудование, внедрять телемедицину и организовывать профессиональное обучение. Тратить деньги еще не начали, однако больницы и амбулатории уже готовятся к изменениям: неэффективные учреждения будут постепенно переформатировать, а в недоступных ранее населенных пунктах поставят новые центры помощи. Как миллионы гривен повлияют на медицину в украинских селах, рассказали аналитики и сельские врачи.

Фельдшер в декрете

Замок на дверях домажирського фельдшерско-акушерского пункта висит часто. На окнах и стенах не найти ни одной таблички, что именно здесь крестьяне могли бы получить первую медицинскую помощь. До районной больницы – десять километров.

«Наша фельдшер ушла уже давно в декретный отпуск, – говорит председатель Домажирської сельского совета Игорь Стойко. – Теперь до Фапа приходит каждый день лишь санитарка, моет пол и за то получает деньги. Когда ФАП работает – не известно, ибо графика работы они не имеют».

Домажирській сельском совете Львовской области подчинены четыре села. Здесь на четыре тысячи населения есть два фельдшерско-акушерские пункты, которые должны оказывать первую неотложную медицинскую помощь. Врач из районной больницы приезжает сюда раз в неделю. Крестьянам заблаговременно говорят день и время, когда они могут попасть на прием. Все остальные дни медицинскую помощь должен оказывать фельдшер.

«На ФАП у нас постоянно есть жалобы, – рассказывает председатель. – Был случай, что мужу на предприятии на голову упал кирпич, была открытая травма. Мы тогда звали работниц пункта: «Девушки, ну помогите чем-то», а они: «мы Ащо? У нас нет лекарств! Мы не знаем, что делать!». Еще недавно ребенку на уроке физкультуры стало с сердцем плохо и она потеряла сознание, а в Фапе, что находится в трех шагах от школы, опять не было кому помочь. О какой медицине может идти речь?».

Решение для своего села председатель увидел в собственной амбулатории семейной медицины. В 2016 году вместо одного из Фапов они с командой медиков хотели открыть коммунальную некоммерческую структуру, которая бы существовала за деньги жителей села. Врач Наталья Гаевская была одним из инициаторов проекта. Говорит, тогда имели терапевта, стоматолога, кардиолога и хороших медсестер, с которыми готовы были делать новое заведение.

«Чтобы изменить здесь фельдшера или медсестру, наши крестьяне должны писать многочисленные жалобы в районную больницу, – объясняет госпожа Наталья. – Мы же хотели создать у нас семейную амбулаторию, которая бы подчинялась сельском совете. Имели врачей, что хотели работать. Люди готовы были первые полгода, пока заведение не начнет окупать себя, платить по 30-50 грн ежемесячно на его содержание. Однако, когда дело стало за помещением для центра, то из района и области поддержки мы не получили».

Новую амбулаторию в Домажирі хотели разместить вместо проблемного фельдшерско-акушерского пункта. Его помещение, где сейчас среди дня висит замок, у сельсовета снимает районная больница за одну гривну в год. Оплата всех коммунальных услуг – по местному бюджету, однако убрать ФАП Домажиру не позволили.

«Тогда создать семейную амбулаторию нам не дали, а сейчас, когда министерство внедряет эти реформы, – уже поздно, – говорит Наталья. – Врачи из нашей команды уехали работать заграницу. Хотелось, чтобы наши крестьяне были здоровее, потому как у нас лечатся? Реклама по телевизору. Это от печени, это от сердца. Пошли в аптеку и купили. А подходит оно или нет, то уже такое. Если спросить у наших женщин, например, когда они последний раз были на осмотре у гинеколога, то говорят: «Ой, доченька, да что это такое? Еще молодая была, то лазила на то кресло». Так не может быть».

Прошло два года после неудачной попытки основать в своем селе полноценное заведение с медицинской помощи, председатель Домажиру получил письмо, что их районную больницу №2 в поселке городского типа Ивано-Франково хотят превратить в амбулаторию практически-семейной медицины.

«Больница обслуживает 24 349 населения, – пишет в письме главный врач Ивано-Франковской больнице. – Уничтожение стационарных отделений и поликлиники приведет к значительному сокращению объема медицинских услуг населению (…). Просим обратиться к председателю Львовской областной государственной администрации, депутатов Львовского областного совета и Яворивской районной совета с просьбой принять соответствующие меры в части недопущения превращения Ивано-Франковской больницы в амбулаторию».

«Прошло два года, и мы возвращаемся к тому, с чего начинали, – говорит господин Игорь. – Тогда говорили, что мы не ко времени со своей идеей, а теперь похожи амбулатории пробуют делать по всей стране, однако уже по указаниям из Киева. А что с того, что мы опережали время? Мы же не должны ждать».

Триста миллионов

Поселок городского типа Ивано-Франково расположено в 30 километрах от Львова. Вторая районная больница стоит на краю поселка. Несколько простых двухэтажных зданий, где ежедневно работают с десяток врачей. В терапевтическом отделении бабушки и изредка мамы с детьми идут по консультации и уколы.

В субботу дежурный терапевт – Вадим Яценко. Будут ли их больницу превращать в амбулаторию, он пока не знает. Зато рассказывает, что первый шаг медицинской реформы стартовал и в них: люди понемногу приходят заключать декларации с семейными врачами.

«По нашей больницей закреплено пятнадцать поселков и свыше двадцати тысяч человек, – рассказывает Вадим Яценко. – Наши села являются цивилизованными и очень запущенного состояния здоровья у людей нет. Они имеют наши телефоны, за каждым пациентом закреплен терапевт. Раз в неделю он едет в деревню, а там у нас уже есть и фельдшер. Если больница закрыта, то все вызовы принимают на скорую. В пределах своего бюджета больница могу давать больным на 2-3 дня лекарства, пока они лежат у нас в стационаре».

Чтобы проверить, действительно ли в подобных больницах есть стационарные пациенты, заместитель директора департамента здравоохранения Львовской ОГА Андрей Васько предлагает приехать туда на инспекцию ночью. Тогда, говорит, станет ясно, выполняют ли они функции полноценной больницы или нет.

«У нас есть целый перечень больниц в области, которые мы предлагаем переоборудовать в амбулатории, – рассказывает Андрей Васько. – Они незаполненные. Уверен, что у большинства из них ночью нет пациентов, потому что они все идут домой ночевать. Конечно, окончательное решение должна принимать местная община, однако скоро нас ждет реформа вторичной медицинской помощи. Тогда каждая предоставленная в больнице услуга будет тщательно анализироваться. Национальная служба здоровья спросит, почему вы положили этого пациента в стационар, если он мог быть дома?»

Оптимизировать систему для сельской медицины департамента здравоохранения непросто. В дальние деревни в горной местности скорая помощь не может доехать быстро. Более половины врачей и фельдшеров вне городов областного значения – пенсионеры, а молодежь не так охотно едет работать в село. Надеждой на сдвиги в лучшую сторону может стать закон о повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности, который в прошлом году приняла Верховная Рада Украины.

«Сейчас у нас есть две важные процессы в области, – говорит господин Андрей. – Первый, это реформа системы финансирования медицины, которая стартовала с первичной помощи как в селах, так и в городах. Это кампании «Выбирай своего врача» и «Деньги идут за пациентом». С 2020 года эта реформа будет касаться уже вторичной и третичной медицины. Второй процесс – это попытка повысить доступность медицинского обслуживания в сельской местности».

Для развития сельской медицины Верховная Рада Украины выделила четыре миллиарда гривен. Из них 302 миллиона гривен уже пришло на счета львовского департамента здравоохранения, однако порядок, как и на что тратить эти средства, все еще не известен.

«Эти триста два миллиона гривен будут из года в год оставаться у нас в бюджете, пока мы их не используем, — объясняет Андрей Васько. – Сейчас Министерство здравоохранения совместно с Минрегионстрой разрабатывают инструкции, на что именно мы можем потратить эти средства».

В соответствии с законом о развитие сельской медицины, реформа системы не должно повлиять на уже существующую сеть фельдшерско-акушерских пунктов и больниц. Зато, по выделены миллионы гривен планируют строить новые амбулатории, ремонтировать старые помещения Фапов и больниц, обеспечивать жильем и транспортом сельских врачей, подсоединять пункты медицинской помощи к интернету и развивать телемедицину.

Аналитики

Проект, который стал основой нового закона о повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности, разрабатывали на заказ советницы президента Марии Гайдар специалисты аналитического центра «Revival Institute for Future» в Киеве. Для этого они месяц изучали особенности существующей системы медицины в селах. Для исследования взяли себе Савранский район Одесской области.

«То, что Ульяна Супрун хочет сделать конкуренцию между больницами в городе, точно не сработает в поселке, – рассказывает основатель и руководитель аналитического центра Вадим Аристов. – С лет Майдана Украина потеряла пятнадцать тысяч врачей из ста пятнадцати тысяч. Если 60% наших врачей сейчас пенсионного возраста, то за пять лет они просто сойдут с дистанции. В селе сейчас и одного врача трудно найти на 15 тысяч зарплаты, а потому здесь надо было придумывать другую стратегию».

Чтобы предложить администрации президента новое видение медицины в селе, аналитики детально изучали, как все работает сейчас. С исследованиями ездили во все фельдшерско-акушерские пункты Савранского района, общались с врачами и медсестрами, смотрели документы и проверяли статистику.

«Прямого сопротивления нам никто не оказывал, – вспоминает Вадим Аристов. – Однако в селе все работает формально: отписал, заполнил и хорошо. Они рисуют статистику заболеваний, потому что такую статистику в свое время требовало министерство. Эти данные идут в никуда, потому что это шоу, а не правдивая информация. Надо было, как Шерлоку Холмсу, все расспрашивать, видеть различия, самому брать инициативу, куда ехать, просить дополнительные данные».

Если сейчас в каждом селе есть фельдшерско-акушерский пункт, а все врачи принимают преимущественно в районных центрах, то суммарно, по подсчетам «Revival Institute for Future», пациентам Савранского района надо сделать почти десять тысяч поездок в больницу за год. Если этими селами будет курсировать машина, которая будет собирать анализы, а результаты люди будут получать через интернет, то количество поездок сократится до двухсот.

«Нам надо быть реалистами, – говорит Вадим. – Что более вероятно: построить полностью сеть дорог до самых маленьких сел и хуторов, чтобы врач мог доехать до них, или же поставить пятиметровую трубу и на нее усилитель связи за восемьдесят долларов? Тенденции всего мира – это телемедицина, когда с помощью видеосвязи пациенты и фельдшеры смогут общаться с врачом в городе. Для большинства украинских поселков это может быть решением».

Решить проблему сельской медицины в аналитическом центре предложили так: область поделить на равноудаленные амбулаторные округа, где в центре будет расположена амбулатория практико-семейной медицины. В каждой из них будет работать главный врач, бухгалтеры, которые будут удаленно вести учет отдельным селам, программисты для поддержки сети и координатор обучения. Последний должен ездить в область, столицу и договариваться с тренинги и лекции для врачей в селах.

«Одна из проблем врачей в сельской местности – это изолированность, – говорит Вадим Аристов. – В деревню едет обученный специалист и в течение двух лет он деградирует до базового уровня. Он не имеет профессионального окружения, видит однотипные болезни и забывает все остальное. Когда к нему приходят с чем-то необычным, то он пытается выйти из положения и назначает все, что попало».

Самое большое изменение, по мнению директора центра, должна быть вместе с внедрением телемедицины и непрерывного обучения врачей. Врач на уровне амбулаторной участка должен общаться посредством видео-связи с фельдшерско-акушерскими пунктами. С помощью такого же связи аналитики предлагают проводить тренинги для медиков в селах. Также одна из идей – создать в будущем медицинские центры дома, где бы обученные волонтеры или фельдшеры почтенного возраста могли бы с минимумом необходимых лекарств оказать первую помощь больному. Через видеосвязь они могли бы так же проконсультироваться с врачом и назначить нужное лечение.

«Обучение людей – это одна из главных частей нашего проекта, – объясняет Вадим Аристов. – Однако сейчас чиновники с большим энтузиазмом принялись строить новые амбулатории. Потребность строить инфраструктуру всех восхищает, так это то, что чиновники умеют делать».

Канада на пограничные

«Алло, Василий Анатольевич? Доброго дня! Хотела вас спросить, могли бы вы стать нашим педиатром? – говорит женщина по телефону в маршрутке «Львов-Краковец». – Да? Прекрасно! А когда могу декларацию зайти подписать?».

Реформа первичного звена медицины, началась с семейных врачей в начале апреля, активно работает и в районах. На дверях и окнах амбулатории в приграничном поселке городского типа Краковец наклеена метка: «Здесь можно выбрать своего врача. Учреждение подключено к системе «Электронное здоровье». Местные видят наклейку, однако регистрироваться на спешат: на пять тысяч человек, которых обслуживает амбулатория, зарегистрировались за первый месяц меньше двухсот.

«Кто к врачу крайний?» – спрашивает почтенный господин в приемной амбулатории. Пока ему отвечают, он уже готовит копию паспорта для регистрации и садится читать газету. Крайней в очереди сейчас есть Ядвига Федоровна со своей непоседливой внучкой Кристиной.

«Я в этой самой амбулатории тридцать лет работала! – радостно рассказывает пани Ядвига. – Это была бывшая приемная польского священника. Я пришла сюда в 75-м году фельдшером-лаборантом и в прошлом году ремонта здесь не было никакого. Все еще тогдашнее, советское, а кабинеты – проходные. Мы тут анализы делали, детей и взрослых осматривали, прививки проводили. Очень много работы было. Это только недавно здесь красиво перестроили все, что идти с внуками не страшно».

Аккуратная и чистая амбулатория в Краковце появилась год назад. Ее работники отправились на конкурс микропроектов местного развития, который проводила Львовская областная рада. Их идея перестройки своего помещения смогла собрать около ста пятидесяти тысяч гривен, которых хватило на капитальный ремонт. Работать, говорят медики, стало гораздо лучше, однако места им здесь все равно не хватает. Из средств, которые выделили по новому закону на поддержку сельской медицины,они планируют построить новую амбулаторию.

«Нас здесь трое врачей на пять тысяч населения, – рассказывает врач Игорь Заставный. – Я сижу в физиотерапевтическом кабинете, где наши пациенты в дневном стационаре проходят процедуры. Пока нет никого, принимаю здесь взрослых, а в другой комнате – детей. Так не должно быть».

Игорь Заставный работает в Краковецькій амбулатории семейным врачом уже третий год. Свою интернатуру он закончил во Львове, а знания по медицине регулярно углублял через стажировку заграницей. Чехия, Хорватия, Венгрия, Нидерланды, Польша, Австрия и Канада – по опыту своей работы врач сейчас может оценивать, насколько уместными являются изменения в украинские медицины.

«Медицинскую реформу я воспринимаю, как позитив, – объясняет господин Игорь. – У нас есть много сопротивления, потому что сейчас министерство меняет чутко отлаженную систему. Как бы плохо эта система не работала, люди будут ее отстаивать, потому что боятся изменений. Реформа семейной медицины дает положительные стимулы для врачей в нашей местности. Конкуренция за предоставление услуг, за пациентов даст результат, потому что чем больше ты работаешь, тем больше будешь зарабатывать».

Чтобы заключить договор с врачом, нужно ввести данные пациента в электронную систему E-health. Игорь Заставный вспоминает, что первую неделю программа работала ужасно, однако сейчас проблем с ней меньше.

«Наша педиатр первую неделю говорила мне, что увольняется, потому что она ни за что не научится работать на компьютере, – шутя говорит врач. – Я ей сказал: «Мы сядем с вами, вы две недели поработаете с декларациями и все сможете». Сейчас она упражняется с регистрацией пациентов лучше меня!»

Из пяти тысяч жителей сел, которые обслуживает амбулатория, лишь несколько сотен уже подписали декларацию с местными медиками. Игорь считает, что это не проблема, потому что все равно семейные врачи будут получать деньги за пациентов по их месту проживания. Если за одного человека государство планирует выделять 370 гривен на год страховки, то 0,7 от полной ставки будут платить за больного, которого лечили без официального соглашения.

«Заключить соглашение с 1800 пациентами не проблема даже в сельской местности, – уверяет Игорь Заставный. – У нас на все население официально три врачи. Часто ездим по селам на приемы и к польской границе, потому что людям в дороге становится плохо. Особенно в период обострения гриппа есть много вызовов. Это все тоже наши пациенты».

Рядом с внедрением со стороны МИНЗДРАВА, изменений в медицине Игорь Заставный ожидает и от закона о поддержке сельской медицины. Врач говорит, что одно из важных нововведений – жилье для семейного врача, который будет строиться вместе с новыми амбулаториями, и закупка автомобилей.

«Я сам живу во Львове сейчас и три дня в неделю приезжаю сюда работать, – рассказывает Залоговый. – На дорогу и на жилье уходит много денег, которые можно эффективно использовать. Если я вдруг уехал бы отсюда, то найти замену было бы трудно. Жилье могло бы помочь привлечь врача, как сюда, так и в другие поселки».

Машина необходима врачу в селе, говорит Игорь Заставный, потому что раз в неделю нужно выезжать в ближайшие деревни на приемы. Фельдшерско-акушерские пункты не везде являются эффективными, и часто государство просто тратит деньги на отопление и зарплаты персонала Фапов. Врач вспоминает, что в Канаде этот вопрос решили за счет передвижных амбулаторий, где внутри можно делать обзоры, проводить анализы в лаборатории и делать рентген.

«У сельских врачей в Канаде я научился многому, – говорит господин Игорь. – Там я увидел, как работает телемедицина, а также, как врачи учатся с помощью вебкамеры. Раз в неделю медики собираются, чтобы дистанционно послушать лекцию от профессора одного из университетов. У нас такого вообще нет. Обучение проводят только по собственной инициативе отдельной больницы, а о координатора медицинского обучения или тренера в районах пока вообще не идет».

По своему опыту врач рассказывает, что в Америке и Канаде семейные врачи в селах могут делать несложные операции. Их сельские госпитали не являются крупными, однако по условиям напоминают настоящие больницы, где можно оперировать и принимать роды.

«Семейный врач во всем мире является gatekeeper – охранник ворот, за спиной которого – вся медицина, – объясняет Игорь Заставный. – Именно он должен отфильтровывать людей и решать, кого он может лечить сам, а кого уже отправлять до второго уровня медицины – специалистов по отдельной болезни. У нас сейчас люди бесконтрольно уходят на второй и третий уровень самостоятельно, потому что всегда считают, что им хуже, чем есть на самом деле. За пациента, который сам себе решил лечь в стационар из-за бронхита, например, государство теряет огромные средства. Отопление, питание, зарплаты персонала. Повышенная роль семейного врача должна это прекратить».

Краковецкий врач уверен, что на первичном уровне медицинской помощи должно оставаться 80-90% всех пациентов, а другие уже должны идти к более узкому специалисту. Когда в 2020 году начнут анализировать каждую предоставленную услугу с точки зрения рациональности, тогда больницам подобное сотрудничество с семейными врачами будет выгодна.

«Семейные врачи у нас постоянно боятся чего-то, однако зря, – говорит Игорь Заставный. – Они должны осознать свою важность и знать себе цену. Всегда было, что семейные врачи – это второй сорт, однако в мире их – 50-60% от всех медиков. Закону о сельской медицине и реформой МИНЗДРАВА многое меняется. Всем страшно, что будет, однако без этого мы не будем развиваться».

Дарья Проказа,

фото автора

Полная или частичная републикация текста без письменного согласия редакции запрещается и считается нарушением авторских прав.

Добавить комментарий